消化系统(76分左右)第一节食管、胃、十二指肠疾病胃食管反流病(GERD)一(1分)(一)发病机制1、抗反流防御机制：包括三部分。(1)抗反流屏障：组成由“三食两膈”：食管下括约肌(LES)、食管与胃底间的锐角(s角)、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。一过性LS松弛：正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。LSP下降因素：贲门失迟缓术后、食管裂孔疝、激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等)、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西泮）、腹内压升高（如妊娠、肥胖、呕吐、腹水、负重劳动等）及胃内压升高（如胃扩张、胃排空延迟等)。正常人LES静息压(LESP10):1030mmHg(2)食管清除作用：食管的清酸能力下降可以导致胃食管反流病，比如干燥综合征、食管裂孔疝。食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使食管下括约肌压力下降，从而消弱了抗反流屏障。(3)食管粘膜屏障：长期吸烟、饮酒等刺激。2、反流物对食管黏膜的攻击作用：胃酸和胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分；胆汁反流时，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子。(二)临床表现主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛等（烧心+反酸）-一确诊是胃食管反流病，还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。②咽部不适、异物感，可能与食管上段括约肌压力升高有关。③食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等；一些患者诉咽部不适、异物感、棉团感，但无真正吞咽困难，称意球症。(三)辅助检查1、内镜检查：最可靠、准确方法（确诊）。2、24小时食管pH监测：答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测。最适用的辅助检查。3、滴酸试验：15分钟内阳性-活动性食管炎。(四)并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管、食管腺癌①Barrett食管：食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮所取代（均匀粉红色被橘红色替代），是食管腺癌的主要癌前病变。②Barrett溃疡：Barrett食管发生的消化性溃疡。(五)治疗①一般治疗：避免睡前2小时内进食，可将床头抬高15-20cm,减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。②药物治疗：质子泵抑制剂(PPI):拉唑类。抑酸作用最强，效果最好，疗程4-8周。比如奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg,每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善则支持GERD。促胃肠动力药：吗丁啉、多潘立酮、莫沙必利等。适用于轻症患者。L受体拮抗剂：替丁类，适用于轻、中度患者。能减少24h胃酸分泌的50-70%。疗程8-12周。二、食管癌1、食管分4段：①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；最少发食管癌②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面；③胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2：好发食管癌④胸下段（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2；歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短2、早期食管癌分型：①充血型：最早期表现，多为原位癌；②斑块型：最多见，癌细胞分化较好；③糜烂型：次之，癌细胞分化较差；④乳头型：癌细胞分化一般较好。中晚期的食管癌分型：一厚（髓质型）一窄（缩窄型）；一凸出（蕈伞型）一凹陷（溃疡型）①髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚；②缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻：③蕈伞型：愈后较好；④溃疡型：不易发生梗阻⑤未定型/腔内型：发生率最低的。食管组成：1.上1/3横纹肌；2.下1/3平滑肌；3.中1/3为两者混合。3、最常见的病理组织学类型：鳞癌食管癌（一般的癌症）主要转移途径：淋巴转移但肉瘤以血行转移为主。(二)临床表现1、早期：进食哽噎感、胸骨后不适、烧灼感等，甚至可无症状。2、中晚期：进行性吞咽困难、左锁骨上淋巴结肿大等。①如癌肿侵犯喉返神经--一声音嘶哑。一侧声嘶两侧失音。②压迫颈交感神经--Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）。③侵入气管、支气管-一吞咽水或食物时剧烈呛咳。(三)实验室检查1、X线钡餐：早期一局限性管壁僵硬：中晚期一充盈缺损、狭窄、梗阻。2、食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。3、食管镜（内镜）检查：取活检，是金标准（确诊）。(四)鉴别诊断：